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17 septembre 2011

Qu’y a-t-il au fond du « trou de la Sécu » ?

La Cour des Comptes a rendu public la semaine dernière son « Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale ». Le constat de l’institution est sévère : « En 2010, la sécurité sociale a enregistré des déficits sans précédent, supérieurs à ceux, déjà historiques, de 2009. En 2010, les régimes obligatoires de base de sécurité sociale et le Fonds de solidarité vieillesse (FSV) ont dégagé, ensemble, un déficit record de 29,8 Md€. »

Relayé par la presse sur le thème du « déficit abyssal de la Sécu », ce constat alarmant (alarmiste ?) mériterait d’être un peu relativisé et mis en perspective…

 

Tout d’abord, on pourrait appliquer à la sécurité sociale l’adage suivant : « quand je m’examine, je me désole mais quand je me compare, je me rassure ». En effet, son déficit représentait en 2010 l’équivalent de 1,5% du PIB, alors que l’ensemble du déficit public (Etat, Sécurité Sociale et collectivités locales) était de 7,7%. La sécurité sociale représente donc moins de 20% du déficit public alors qu’elle gère plus de 50% de la dépense publique.

 

Il convient également de rappeler la grande sensibilité de l’équilibre du budget de la sécurité sociale à l’évolution de la masse salariale. Le graphique suivant permet de mettre en parallèle le solde du régime général (barres, échelle de gauche) et l’évolution de la masse salariale brute (courbe bleue, échelle de droite). Force est de constater que les années 1999 à 2001, dernière période de solde excédentaire, ont été les années où la masse salariale a le plus fortement progressé. L’effet « 35 heures » ?

 

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Sources : ACOSS Stat n°133 – Juillet 2011

Les chiffres clés de la Sécurité sociale 2010

 

La baisse de 1,2% de la masse salariale en 2009 et sa faible progression en 2010 (+1,9%) ont incontestablement joué un rôle important dans la dégradation du solde du régime général.

 

En outre, le rapport du comité d’évaluation des dépenses fiscales et des niches sociales, paru en juin 2011, nous apprend que les niches sociales s’élèvent à plus de 38 milliards d’euros dont près de 3,5 milliards ne sont pas compensées. Cela signifie mécaniquement un creusement du trou de 3,5 milliards d’euros, alors que la loi veut que toute mesure d’exonération ou de réduction de cotisation soit compensée intégralement par le budget de l’Etat pendant toute la durée de la mesure (loi 94-637 du 25 juillet 1994). Si on ajoute à cela les 6,5 milliards correspondant aux diverses exemptions d’assiettes (par exemple la participation, l’intéressement mais aussi les stock-options et les contrats de prévoyance complémentaire sont exclus de la base de calcul des cotisations), on aboutit à une perte de 10 milliards d’euros soit a peu près le déficit qualifié de « structurel » par la Cour des comptes.

 

Même si elles sont majoritairement compensées par l’Etat, les exonérations de cotisations ont des effets délétères sur la structure de l’emploi et donc sur le financement de la protection sociale. Voyons comment…Depuis 1993, les exonérations de cotisations sociales ont été systématiquement utilisées pour faire baisser le coût du travail au niveau des bas salaires. Le graphique suivant montre l’évolution du taux de prélèvement (montant de l’ensemble des prélèvements sociaux rapporté au coût salarial total) pour trois niveaux de salaires : le SMIC, le plafond de la sécurité sociale et le double de ce plafond. Depuis 1993, on constate un décrochage du taux de prélèvement au niveau du SMIC. Ainsi, depuis cette période, les cotisations patronales de Sécurité sociales au niveau du SMIC sont passées de 30% à …4,48% du salaire brut.

 

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Source : INSEE 

 

L’objectif affiché de ces allègements de cotisations était de faire baisser le chômage des personnes peu qualifiées en développant les emplois à bas salaires. Malheureusement, près de 20 ans plus tard, le taux de chômage des personnes peu qualifiées a peu baissé. En revanche, le nombre d’emplois mal payés a explosé. Ainsi la proportion de smicards dans l’ensemble de l’emploi a doublé depuis la fin des années 1990, passant de 8 % à 17%, et près de 40% des salariés sont « scotchés » à des salaires inférieurs à 1,3 fois le Smic. C’est la fameuse « trappe à bas salaires » : quand une entreprise veut augmenter de 10% le salaire d’un employé proche du Smic, le coût total du travail augmentera de plus de 25% car les cotisations sociales augmenteront plus que proportionnellement au salaire. L’employeur y réfléchira donc à deux fois avant d’augmenter un salarié proche du Smic, d’où ce sentiment de « trappe ». D’autant plus que, dans un contexte de chômage de masse, les emplois mal payés ont été occupés par des diplômés, ce qui engendre chez eux un sentiment de frustration et de déclassement…

 

D’un point de vue global, cela a contribué à un positionnement « bas de gamme » de la France dans la mondialisation, terrain sur lequel elle ne peut plus concurrencer les pays émergents que ce soit en Asie en Europe de l’Est. De plus, une étude récente de l’Insee attribue la baisse de la productivité de l’économie française, toutes branches confondues, aux politiques de baisses successives du coût du travail peu qualifié, qui ont déformé la structure de l'économie en soutenant les activités les moins productives. Cette déformation de la structure de l’économie française vers le bas de gamme et la faible productivité a des conséquences profondes et défavorables sur le financement de la protection sociale, assise majoritairement sur la masse salariale.

 

Pour pallier à cette insuffisance de recettes devenue dès lors inévitable, les pouvoirs publics ont créé une rustine appelée Contribution Sociale Généralisée (CSG) qui est en fait un impôt proportionnel. Alors qu’en 1991, les cotisations sociales représentaient 87% des ressources de la sécurité sociale, elles n’en représentent plus que 67% aujourd’hui. Comme dans bien des domaines, la France est à cheval entre deux modèles : le modèle bismarckien (financement par les cotisations sociales) et le modèle beveridgien (financement par l’impôt). Le problème réside dans l’absence de décision claire, les augmentations de la CSG visant juste à « boucher les trous » sans réelle anticipation. Aujourd’hui, il semble clair que les bricolages atteignent leurs limites et qu’il faut une remise à plat du financement de la protection sociale. Pourquoi, par exemple, ne pas réfléchir à une fiscalisation complète du financement de la santé ? La santé est un véritable bien public, l’accès à ce bien public ne doit donc plus être conditionné par le statut de salarié. De ce fait, la couverture maladie devrait être intégralement financée par l’ensemble de la communauté nationale, c’est-à-dire par un impôt progressif évidemment sur les revenus du travail et du capital et non une TVA prétendument « sociale ».

 

Concernant le volet « dépenses », la Cour des Comptes relève que l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) a été respecté « pour la deuxième fois depuis sa création ».  L’ONDAM, voté dans le cadre de la loi de financement de la Sécurité sociale, a été institué en 1996 par le plan Juppé. Ce plan faisait le pari que la contrainte financière serait, par elle-même, un facteur de réorganisation cohérente du système de soins. Et que cette réorganisation, source de gains de productivité, permettrait la maîtrise des dépenses. Il n’en a rien été et un grand nombre de questions fondamentales pour le système de santé restent en suspens :

 

* L’exercice solitaire et libéral de la médecine est-il encore adapté ? Selon le Conseil de l’ordre, en 2010, seulement 20 % des nouveaux praticiens ont choisi d'exercer en libéral. Il est temps de prendre acte de cette tendance et de proposer un nouveau mode d’organisation. Il convient de systématiser la création de maisons médicales, qui regrouperaient généralistes, spécialistes mais aussi kinésithérapeutes, infirmiers, voire même assistants sociaux. Ces regroupements leur permettraient de travailler de manière plus collective, de mieux gérer leur emploi du temps en se répartissant les heures de présence, … De plus cela permettrait de désengorger les urgences des hôpitaux dont on sait qu’elles sont amenées à faire face à l’insuffisance de la permanence des soins de ville. Ces maisons médicales pourraient comporter des lits permettant de gérer des hospitalisations de très courte durée pour des soins simples (réflexion à mener sur la chirurgie ambulatoire), ainsi que la dépendance des personnes âgées.

 

* La liberté d’installation est-elle encore justifiée, alors que les inégalités territoriales s’accentuent ?

 

* La rémunération à l’acte doit-elle être maintenue ? Personne n'est capable aujourd'hui d'aborder la question des revenus des professionnels de santé (médecins, mais aussi infirmières, biologistes, kinésithérapeutes, dentistes…). Le coût de la santé est pour plus des deux tiers un coût de main-d'oeuvre. Les écarts de revenus entre professionnels, selon qu'ils sont salariés ou libéraux, selon leur statut et leur spécialité, sont considérables. Mais nul ne discute jamais de la cohérence de ces écarts et de leur fonction. Pire, quand on augmente la valeur de l'acte sans oser toucher au nombre de ces actes, cela profite avant tout aux professionnels qui font « de l'abattage ». Sans parler des 2,5 milliards d’euros de dépassement d’honoraires…

 

* Comment évaluer et faire évoluer les pratiques médicales ? La France est un des pays de L’OCDE où la consommation de médicaments est la plus forte par habitant. Selon l’OCDE, en 2007, la dépense de médicaments française rapportée au nombre d’habitants se situe au 4ème rang mondial, derrière celle des États-Unis, du Canada et de la Grèce, à un niveau très proche de celui de la Belgique et de l’Espagne. L’approche exclusivement curative doit être remise en cause au bénéfice de la prévention, aujourd’hui parent pauvre du système de soin (moins de 3% des dépenses).

 

* Faut-il persister dans la voie de la tarification à l’activité (T2A) ? La T2A est un système mal construit, qui permet de bien financer certains actes médicaux, mais qui n'est pas adapté pour la prise en charge des complications, des polypathologies ou des maladies nécessitant une prise en charge globale et de long terme, telles que la maladie d'Alzheimer. La T2A ne prend pas non plus en compte la spécificité des hôpitaux publics, qui assument des missions d'enseignement et de recherche, accueillent des publics défavorisés et traitent des cas médicalement complexes. D'où les déficits enregistrés par de nombreux hôpitaux, tandis que les cliniques privées - qui concentrent leur activité sur des soins programmables et relativement standardisés, mieux pris en charge par la T2A - affichent des bénéfices parfois insolents.

 

Tant au niveau des dépenses que des recettes, les enjeux du système de protection sociale, et notamment du système de santé, sont importants. Il est dommage que les questions de fonds soient passées par pertes et profits et laissent place aux jérémiades sur le « trou de la sécu », la « responsabilisation » des patients et les « nécessaires économies ». Ce système n’est pas un luxe que nous ne pourrions plus nous payer, c’est un élément clé de notre compétitivité et de notre cohésion sociale qu’il faut remettre à plat et réinventer. Continuer dans la voie des solutions de gestion « au fil de l’eau » et le laisser péricliter au profit d’un système d’assurances privées serait une insupportable régression.

 

PP

08:39 Publié dans Actualités, Economie, Politique | Lien permanent | Commentaires (0) | Tags : sécurité sociale, protection sociale, santé, fiscalité | | |  Facebook | | |

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