Convictions Politiques

Aujourd’hui, Midi Libre titrait sur les dépassements d’honoraires des professionnels de santé : « Tarifs des médecins du Languedoc : le grand dérapage ».
J’avais déjà évoqué ce sujet dans une note récente, mais je saisis cette occasion pour y revenir !

Les plus courageux peuvent consulter l’édifiant rapport de l’Igas (Inspection générale des affaires sociales) d’avril 2007.
Quelques extraits
« Pour les médecins actifs sur toute l’année, le montant des dépassements est passé de 763 millions d’euros en 1990 à 1,578 milliard d’euros en 2005, en euros constants : contenue pour les omnipraticiens (généralistes), cette pratique est devenue majoritaire chez les spécialistes. »
« Au total, à partir de l’étude menée sur quatre épisodes de soins, la mission a pu établir qu’une majorité de patients est aujourd’hui confrontée à des dépassements d’honoraires dont les montants peuvent être élevés. »
« Les dépassements d’honoraires constituent un recul de la solidarité nationale mise en oeuvre par l’assurance maladie obligatoire : du fait de leur montant croissant, ceux-ci génèrent des inégalités d’accès aux soins, voire des renoncements, y compris chez les bénéficiaires de la CMU complémentaire, qui, malgré les dispositions législatives, peuvent avoir à y faire face. » (On estime à environ 13% le nombre de patients qui renoncent à des soins pour des raisons financières)
« En outre, les dépassements d’honoraires ont contribué à freiner une répartition plus équilibrée des médecins sur le territoire français métropolitain. Le paiement à l’acte, entre autres caractéristiques, est une incitation à l’installation des médecins là où les besoins de soins sont les plus importants. Or, l’existence d’un droit à dépassement a permis, notamment à des spécialistes, une installation dans des zones déjà très médicalisées et riches. Même s’ils réalisent moins d’actes, la possibilité de pratiquer des dépassements leur permet d’adapter leur revenu dans la zone géographique de leur choix. »

Pour régler ce problème, il est question de la création d'un secteur tarifaire « optionnel ». Cela pourrait « régler le problème des dépassements d'honoraires », estiment certains médecins.

Il s’agirait de permettre aux médecins qui le souhaitent de pratiquer des dépassements d'honoraires pour certains de leurs patients, et des tarifs « opposables » (de sécurité sociale) pour les autres. Limité « dans un premier temps » à la chirurgie, à l'obstétrique et peut-être à l'anesthésie, les syndicats de médecins souhaiteraient le généraliser. Reste à déterminer quels actes resteraient « opposables », et décider d'un plafond de dépassement, selon la CSMF, principal syndicat de médecins libéraux.

Donc pour régler un problème, il suffit d’officialiser et de légaliser sa pratique !

Pour améliorer la répartition des médecins sur le territoire, il est question de créer un « contrat de santé solidarité » aux médecins des zones « surdotées », qui devront s'engager à exercer une part de leur activité dans des zones « sous-dotées » (rurales ou banlieues). Tous les syndicats ont rejeté le principe de mesures contraignantes, avancées par l'assurance maladie. Tiens donc !

Il faudra un jour rappeler aux professionnels de santé, au risque de les choquer, qu’ils sont des fonctionnaires. Comment, en effet, appeler autrement ceux dont la majorité des revenus provient de dépenses socialisées ? Eh oui, des fonctionnaires ! Et à ce titre, ils se doivent de répondre aux besoins de la collectivité et se conformer aux exigences de solidarité nationale.

En attendant, puisque ces messieurs veulent jouer les "libéraux", il est toujours possible de faire jouer la concurrence. Le site de l’Assurance Maladie (www.ameli.fr) propose un annuaire des professionnels se santé (Cliquez sur Assurés sur la page d’accueil puis sur Annuaires, puis choisissez Annuaire des professionnels de santé) qui intégrera bientôt le tarif pratiqué. Il sera alors possible d’éviter ceux qui pratiquent des tarifs prohibitifs !

PP

Roselyne Bachelot, la Ministre de la Santé, est en train de réfléchir à un plan d’économie de 1 milliard d’€ en 2009 pour l’Assurance Maladie. Il est également question d’augmenter de 1 € le tarif de consultation des généralistes, qui passerait ainsi de 22 à 23 €.

D’après un rapport du Haut conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie paru en janvier 2007, « En 14 ans (entre 1990 et 2004), le revenu des médecins spécialistes a progressé trois fois plus que celui des salariés et celui des généralistes 2,5 fois plus ».

Depuis 1990, les revenus des spécialistes ont bondi de 25% (déduction faite de l'inflation) tandis que les revenus salariaux, de leur côté, progressaient cahin caha ... de 8% .
Au final, en 2004, un généraliste gagnait en moyenne 63.000 euros net par an (5.250 euros par mois) tandis qu'un spécialiste émargeait à 108.000 euros net (9.000 euros par mois).

Depuis 2002, le tarif des consultations des généralistes a été relevé plusieurs fois passant de 17,53 euros à 22 euros soit une envolée de près de 25% en six ans. Même s’il est vrai que les consultations n'avaient pas été revalorisées depuis avril 1998, cela n’est pas mal comme rattrapage !

D’après une étude de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) datant de juin 2008, « les revenus libéraux des médecins sont davantage tirés par les prix que par l’activité. Les prix progressent en effet de +2,5 % en 2005 puis de +2,9 % en 2006 alors que l’activité individuelle est stable en moyenne ces deux dernières années. Après la pause observée en 2005, les dépassements sont repartis à la hausse, soutenant la croissance des revenus des spécialités les plus concernées. »

« Une telle augmentation des revenus chez les médecins est incompréhensible, lâche Christian Saout, membre du Haut conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie. C’est incompréhensible à l’heure où l’on note autant de patients CMU qui se voient refuser l’accès aux soins par certains médecins. » Et le président de l’association Aides de dresser un sombre pronostic : « La situation est devenue grave, nous vivons une véritable rupture du pacte social entre la société et les médecins. »

Les dépassements des honoraires se généralisent, en particulier chez les spécialistes où près de 40 % de leurs consultations sont facturées au-delà du prix conventionnel. L’étude insiste aussi sur la disparité des situations. Ainsi, « à l’âge de 40 ans, les femmes spécialistes perçoivent environ 40 % de moins que les hommes, et les femmes généralistes 25 % de moins que leurs collègues masculins ». De même, ils remarquent que ces revenus varient avec l’âge. « Les honoraires, assez faibles pendant les premières années d’exercice du médecin, s’accroissent très rapidement pour plafonner entre 35 et 55 ans. Ils se réduisent ensuite lentement, plus rapidement à partir de 60 ans. »

Dans son rapport 2007, le Haut conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie, s’inquiète du recours excessif aux médecins (19Md€ d’honoraires bruts en 2006). En 25 ans, le nombre d’actes de médecin par personne a fortement augmenté (5,4 en 1980 ; plus de 9 en 2006). Selon le Haut conseil, « il convient de s’assurer que ce haut niveau de recours (qui mobilise des fonds publics croissants en honoraires et surtout en prescriptions) correspond aux réels besoins de santé ou s’il est excessif parce que l’organisation de la prise en charge n’est pas à l’optimum, que la rémunération à l’acte peut, dans certaines situations, être inflationniste, que la prévention est insuffisamment développée ou que le médecin est sollicité pour des actes inutiles ou qui pourraient être délégués à d’autres professionnels. »

Ces pistes pourraient constituer de bons éléments de réflexions pour Mme Bachelot…
Toutefois, il est plus probable que, comme d’habitude, les mesures prises viseront à « responsabiliser « les patients !

PP

Le Congressional Budget Office (CBO) est une agence fédérale américaine qui a pour objectif de collecter des informations, de réaliser des analyses pour préparer et étayer les décisions du Congrès en matière budgétaire.

Sur son site internet, on peut trouver des données intéressantes sur la répartition des revenus aux Etats-Unis.
Ainsi, on peut y apprendre que les revenus après impôts des 1% les plus riches (1,1 million de foyers) sont passés de 7,5% du total en 1979 à 15,6 % du total en 2005. Dans le même temps, les revenus des 20 % les plus pauvres (24 millions de foyers) sont passés de 6,8 % à 4,8 % du total. En d’autres termes, la « part » des 1% les plus riches a plus que doublé tandis que celle des 20 % les plus pauvres a baissé.

Etre riche, qu’est-ce que ça veut dire ?

L’Insee a récemment publié une étude sur le « niveau de vie » des français. Cette notion, au-delà des seuls salaires, prend en compte les revenus financiers et intègre l’avantage dont disposent les propriétaires qui ne paient pas de loyers. De plus les chiffres sont établis après déduction des impôts directs (locaux, sur le revenu…) et après ajout des prestations sociales. Il s’agit donc, en quelque sorte, du « revenu disponible ».

Voici quelques enseignements tirés de cette étude :

Le niveau de vie médian est d’environ 1500 € par mois et par personne, contre 1300 € avec les anciennes données. Cela signifie que la moitié des français vivent avec moins de 1500 € par mois.

Le seuil de pauvreté défini comme la moitié du revenu médian est donc de 750 €

Les 10 % les plus pauvres ont un niveau de vie par personne inférieur à 809 €.

Si l’on définit comme « riche » quelqu’un qui gagne le double du revenu médian, le seuil de la richesse se situe à 3000 € mensuel pour une personne seule.

Les 10 % les plus riches ont un niveau de vie par personne supérieur à 2800 €.

Les 5 % les plus riches ont un niveau de vie par personne supérieur à 3500 €.

Lorsque François Hollande avait qualifié de « riche » quelqu’un qui gagnait plus de 4000 € par mois, des voix s’étaient élevées à droite (Jean-François Coppé, entre autres), pour affirmer qu’à 4000 € on fait partie des « classes moyennes ». Non, à 4000 € on fait partie des 2% les plus riches… Les classes moyennes, c’est plutôt entre 1000 et 2000 € …Malheureusement.
Mais il est vrai qu’avec environ 15% des salariés au niveau du SMIC, il ne peut guère en être autrement !

Le dernier enseignement de l’étude de l’Insee concerne les inégalités. Elles sont plus élevées que ce qui était estimé auparavant…

PP

Selon une étude récemment parue dans la Revue internationale du travail, les salaires des 10 % des salariés les mieux payés ont progressé nettement plus vite que le salaire médian (le salaire tel que la moitié des salariés gagne moins, à ne pas confondre avec le salaire moyen) dans la plupart des pays industrialisés. Depuis 1980, cet écart s’est creusé de plus de 10 points voire de 15 aux Etats-Unis, au Royaume-Uni, en Allemagne, en Italie… En Europe seules la Finlande, la Suède…et la France sont épargnées par ce creusement des écarts entre les mieux payés et les autres.
Une littérature foisonnante sur le sujet nous explique tout cela est due aux mutations du marché du travail qui font que la demande pour le travail très qualifié est en expansion. La hausse de la demande entraîne donc une hausse des prix, en l’occurrence les salaires des plus qualifiés. C’est la bonne vieille loi de l’offre et de la demande, nous dirait Jacques Marseille ! Sauf que l’offre de travail qualifié a elle aussi augmenté, ce qui contrecarre l’effet de la demande. De plus l’explication précédente ne nous dit pourquoi les salaires des 10 % les plus riches augmente plus vite que les autres, ce qui se traduit par un creusement de l’écart.
On peut envisager deux explications moins « mécaniques » que la loi de l’offre et de la demande : la « perte des valeurs » et « l’effet Zidane ».

La perte des valeurs
La « perte des valeurs » est habituellement associée aux « assistés », pour qui la valeur travail n’a plus de sens. Mais la « perte des valeurs » atteint aussi une fraction des salariés les mieux payés. Jusque dans les années 1980, il existait une sorte de code salarial, un ensemble de normes tacites qui constituaient une sorte de code de bonne conduite. Au-delà d’un certain plafond, les salaires paraissaient indécents, à la fois pour l’employeur et pour le salarié.
Ainsi, au début du XXème siècle, le milliardaire Rockfeller estimait qu’un patron ne devait pas être payé plus de 30 fois le salaire de ses ouvriers (aujourd’hui, c’est plutôt 500 fois dans les grandes entreprises). Mais, lorsque cette norme est transgressée par un nombre croissant d’individus, elle cesse de devenir une norme .
Joseph Stiglitz analyse très bien ce phénomène dans un ses ouvrages :
« Ce que l’on considère comme acceptable est influencé par ce que font les autres, par ce qu’ils jugent, eux, acceptable… Si les PDG sont normalement payés dix fois plus qu’un salarié ordinaire, on peut accepter qu’un PDG exceptionnel se fasse payer quinze fois plus, mais pas cent fois plus. Aux Etats-Unis, dans les années 1990, il n’y avait pas de limites ; tout était devenu acceptable…On valait ce qu’on parvenait à se faire payer. Point final. »

L’effet Zidane
L’effet Zidane, ou effet Pavarotti, traduit l’importance grandissante des « superstars » quelque soit le domaine. Les entreprises sont prêtes à débourser des sommes importantes pour se payer « le » spécialiste. Ce phénomène est perceptible dans la finance, notamment. Bien sûr, cela ne touche qu’une infime minorité de salariés, mais leurs rémunérations hors de toute mesure contribue à faire grandir l’écart avec les salariés « moyens ».

Ces effets sont d’autant plus dommageables que les salariés concernés ont tendance à attribuer à leurs seuls mérites l’énormité de leur rémunération…et à s’affranchir de la solidarité nationale en s’exilant vers des pays plus cléments fiscalement.

Encore et toujours la perte des valeurs !

PP